Заявка участника


Приложение 1.


Приложение №1
к Положению о проведении конкурса
на присуждение почетного звания
«Благотворитель года 2012»


Регистрационный номер___________ от ____________ г.
(заполняется ответственным лицом, назначенным Оргкомитетом )


Заявка на участие в конкурсе «Благотворитель года 2012»

! Заполняя анкету, пожалуйста, используйте информацию за 2012 календарный  год.

-Полное название компании (либо ФИО физического лица):   

-Почтовый адрес:   

-Руководитель компании, организации:    

-Контактное лицо  (имя, должность):   

-Номер телефона/факса:   

-Адрес электронной почты:   

-Период (если вы используете не полный календарный год):   


Раздел I. Данные, необходимые для общей оценки заявителя.

Общая информация.


1. Информация о благотворителе:

- Российское юридическое лицо без участия иностранного капитала    0Российское юридическое лицо с участием иностранного капитала    0 Иностранное юридическое лицо (филиал/представительство)
- Физическое лицо, гражданин РФ
- Физическое лицо, не являющееся гражданином РФ  либо лицо без гражданства.

2. Благотворительная деятельность осуществлялась  на территории:


- г. Великий Новгород

- Новгородская область   

- всей Российской Федерации

3. Укажите отрасль экономики, в которой работает ваша организация ( для благотворителей - юридических лиц и ИП).

- Горнодобывающая промышленность и металлургия
- Государственное и муниципальное управление
- Жилищно-коммунальное хозяйство
- Здравоохранение, физическая культура и социальное обеспечение
- Издательская деятельность и полиграфия
- Информационные технологии
- Культура и искусство
- Легкая промышленность
- Лесная, деревообрабатывающая и целлюлозно-бумажная промышленность
- Машиностроение и металлообработка
- Наука и образование
- Общественная деятельность
- Пищевая промышленность
- Промышленность строительных материалов
- Промышленность драгоценных металлов и алмазов
- Сельское хозяйство и рыболовство
- Средства массовой информации
- Строительство
- Телекоммуникации и связь
- Топливная промышленность
- Торговля и общественное питание
- Транспорт, логистика
- Фармацевтическая промышленность
- Финансы, кредит, страхование, пенсионное обеспечение
- Химическая промышленность
- Электроэнергетика
- Другое (     ).

4. Укажите количество сотрудников вашей организации.    
__________________________________

Раздел II. Финансовые показатели.

5. Укажите, пожалуйста, общую сумму выручки организации в рублях за 2012 год: (для юридических лиц, учитывая планируемую выручку до конца 2012 г.)

6. Укажите, пожалуйста, общую сумму прибыли организации в рублях за 2012  год до налогообложения (для юридических лиц, учитывая планирую прибыль до конца 2012 г.).

7. Укажите, пожалуйста, долю расходов на нужды общества и  благотворительность в прибыли  (для юридических лиц):

8. Сумма пожертвований сотрудников (если есть):

9. Укажите размер вашего вклада на  благотворительную деятельность в 2012 году  (общая сумма расходов на благотворительность), за исключением спонсорства:

Какие данные учитываются при формировании итоговой цифры:
- Денежные пожертвования

- Натуральные пожертвования (например: товары, материалы)

- Предоставление услуг компании или времени сотрудников

- Другое (напишите, что именно) (     )

Раздел III. Оценка подхода к благотворительной деятельности в организации. Концепция и стратегия


10. Существует ли политика/стратегия ведения благотворительной деятельности в организации?
- Да

- Нет

- Нет

Если «да», то в каком документе (документах) она сформулирована?
- Политика / стратегия устойчивого развития
- Социальная политика компании
- Социальный кодекс компании
- Политика по благотворительности /благотворительной деятельности
- Положение о благотворительной деятельности
- План реализации благотворительной деятельности
- Порядок/регламент оказания благотворительной поддержки
- Документы корпоративного благотворительного фонда
- Внутренние документы компании 
- Положение о фамильном фонде

11. Укажите принципы формирования бюджета благотворительной деятельности.
- Фиксированный процент от прибыли;
- Фиксированная сумма на год (другой период);
- По остаточному принципу (часть не распределенной прибыли);
- Бюджета нет, средства выделяются по запросам

12. Укажите, пожалуйста, принцип  осуществления благотворительной деятельности (для юридических лиц, ИП, физических лиц).
- самостоятельно          
- через специализированные благотворительные организации (фонды)

13. Укажите, пожалуйста, долю благотворительной деятельности, осуществляемой ( в %)
- самостоятельно _______ %         
- через специализированные благотворительные организации (фонды) _______%

14. Как долго занимаетесь  благотворительной деятельностью?
- 1 год
- 1-3 года
- 3-7 лет
- 7-10 лет
- более 10 лет

15. Пожалуйста, укажите цели и задачи благотворительной деятельности организации / ИП / физического лица.
- изменение к лучшему социальной ситуации в обществе, городе, области
- изменение к лучшему качества жизни благополучателей
- потребность души, милосердие
- решение конкретной проблемы (например: операция, участие в соревнованиях и т.д.)
- Приобретение статуса «социально ответственный» бизнес (предприниматель, человек)
- Другое ___________________________________________________

16. Пожалуйста, отметьте основные направления благотворительной деятельности организации/физического лица:

-  поддержка Молодежи Новгородской области (поддержка проектов, направленных на работу с детьми и молодежью; поддержка  проектов, направленных на развитие молодежных инициатив).

Краткое описание поддерживаемого или реализуемого проекта (-ов). 3-7 предложений:
________________

- Милосердие (поддержка малообеспеченных, одиноких, неработающих по состоянию здоровья людей; поддержка пожилых людей, ветеранов войны и труда; поддержка  людей с тяжелыми заболеваниями и оплата операций; поддержка проектов по реабилитации  инвалидов; поддержка проектов  добровольческого движения и инициатив по месту жительства; поддержка  проектов некоммерческих организаций и благотворительных фондов; поддержка проектов для помощи военнослужащим по  адаптации бывших  военнослужащих конфликтных территорий; помощь детским домам, интернатам; поддержка проектов реабилитации осужденных.

Краткое описание поддерживаемого или реализуемого проекта (-ов). 3-7 предложений:
________________

- Меценатство (для физических лиц) (поддержка проектов, направленных на развитие творческого и культурного потенциала города;  поддержка проектов по издательской и выставочной деятельности; поддержка проектов, направленных на сохранение исторического и  культурного наследия города.)

Краткое описание поддерживаемого или реализуемого проекта (-ов). 3-7 предложений:
________________

- Поддержка Спорта (поддержка проектов, направленных на развитие спорта: строительство и содержание спортивных сооружений; поддержка проектов по проведению спортивных мероприятий, соревнований; поддержка спортивных клубов по месту жительства; поддержка проектов, направленных на поддержку здорового образа жизни).

Краткое описание поддерживаемого или реализуемого проекта (-ов). 3-7 предложений:
________________

- Просвещение, образование, наука (реализация образовательных и просветительских проектов; помощь образовательным учреждениям, в том числе  дошкольным; общеобразовательным; учреждениям начального профессионального, среднего профессионального, высшего профессионального и послевузовского профессионального образования; специальным (коррекционным); учреждениям для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (законных представителей); другим учреждениям, осуществляющим образовательный процесс; поддержка проектов, направленных на развитие науки.).

Краткое описание поддерживаемого или реализуемого проекта (-ов). 3-7 предложений:
________________

- Корпоративная социальная ответственность (реализация дополнительных социальных программ и социальных проектов для сотрудников организации, в том числе для работающих пенсионеров, бывших сотрудников-пенсионеров, ветеранов труда, многодетных семей и пр).

Краткое описание поддерживаемого или реализуемого проекта (-ов). 3-7 предложений:
________________

- Реализация конкретного некоммерческого проекта (некоммерческий проект, реализованный организацией индивидуально или в партнерстве с другими, направленный на решение социальных задач города).

Краткое описание реализуемого проекта (-ов). 3-7 предложений:
________________

-   Поддержка Позитивного имиджа города (некоммерческий проект, серия мероприятий, реализованных организацией и направленных  на формирование  позитивного  имиджа Тольятти и его жителей).

Краткое описание поддерживаемого или реализуемого проекта (-ов). 3-7 предложений:
________________

- Другое (напишите, что именно)__________________________________________

 Раздел IV.   Управление и процессы


17. Кто в компании / организации / фонде отвечает за благотворительную деятельность:
- Существует корпоративный благотворительный фонд
- Существует специальное подразделение, ответственное за реализацию программ: какое:
- Существуют специальный сотрудник (и), ответственный за реализацию программ
- Курирование благотворительной деятельности лишь часть обязанностей сотрудников
- Другое:

18. Кто принимает решение  о  финансировании благотворительных программ?
- Владелец/руководитель единолично
- Коллегиальный орган
- Другое_____________

19. Критерии отбора программ/проектов для финансирования:
- актуальность, востребованность в обществе
- долгосрочность
- устойчивость
- количество благополучателей
- другие критерии _____________________

20. Осуществляется  ли контроль целевого использования  благотворительных средств?
- да
- нет
- не всегда
Другое: ________________

Дайте краткое описание, каким образом осуществляется контроль?

 Раздел V.  Результаты и перспективы

21. Оцениваете ли вы результаты своей благотворительной деятельности?
- Да          

- Нет  

- Нет

Если «Да», то дайте краткое описание подхода к оценке общих результатов благотворительной деятельности______________________________________________

22. Используете ли вы внешних экспертов для оценки результатов благотворительной деятельности?
- Да

- Нет       

- Нет
Если «да», то кто они? ____________
Если «нет», то кто оценивает результаты? ___________

23. Укажите наиболее важные для вашей организации/физического лица критерии, используемые при оценке эффективности благотворительной деятельности:
-   решение заявленных задач
- тиражирование программы
- устойчивость  программы (возможность ее продолжения  без вашего финансирования)
- программа улучшила имидж  компании / города / региона
Другое, свой вариант ________________

Раздел VI.  Информационная  политика

24. Поддерживает ли организация/физическое лицо политику информационной открытости в вопросах, связанных с благотворительной деятельностью?
- Да

- Нет


Пожалуйста, мотивируйте свой ответ: ______________________________________       

- Нет


Представленные данные верны.
Настоящим подтверждаем возможность их свободного использования  организаторами

Должность:
ФИО:  

________________________________________ /_____________________/
            (м.п.)
Дата:

Спасибо Вам за участие!
Заявку в электронном   виде просим Вас предоставить не позднее 23.00  7 декабря  2012 года по адресу: blago.nov@gmail.com